Vård är ingen vanlig vara – enligt skolboken

Idag beskrev oppositionen i Stockholms läns landsting sitt alternativ till Filippa Reinfeldts kritiserade Vårdval Stockholm. Vårdval Stockholm är en mycket märklig konstruktion; när lagen om vårdval nu införs i hela landet är det inget landsting som väljer att följa Stockholms modell. Det är inte så konstigt, eftersom modellen verkar bygga på en rad missförstånd kring hur marknader fungerar. I själva verket räcker det med att slå upp min gamla lärobok i grundkursen i offentlig ekonomi (Economics of the Public sector, Connolly/Munro) för att ganska snabbt konstatera att Vårdval Stockholm är misslyckat på flera punkter, om man nu tror på nationalekonomisk teori vill säga. Här följer en skissartad beskrivning av varför, hämtad rakt ur läroboken:

Den grundläggande analysen av varför marknaden inte lyckas med hälso- och sjukvård kommer från Kenneth Arrow (Nobelpristagare i ekonomi 1972). Han menade att hälso- och sjukvård har fyra karakteristika som skiljer den från vanliga varor: interdependens, skalavkastning, restriktioner på utbudssidan och asymmetrisk information.

Interdependens: Arrow menade att folk bryr sig om andras hälsa. Vi mår helt enkelt bättre om vi vet att andra runt omkring oss inte lider. På nationalekonomiska kallas det för att sjukvård har positiva externaliteter: positiva effekter på andra, som inte kan täckas av priset den enskilde betalar. Därför bör hälso- och sjukvård subventioneras, precis som andra varor som medför positiva externaliteter.

Skalavkastning: På mindre orter skulle det lokala sjukhuset ha monopol om sjukvården helt lämnades till marknaden – det skulle bli för dyrt om flera aktörer måste skaffa sig nödvändig medicinsk utrustning, speciella lokaler etc om de ändå inte skulle användas till max. Men det finns också en annan sorts skalavkastning förknippad med sjukvård, som har att göra med att det ofta finns en lång lärprocess förknippad med medicinska ingrepp. Kirurger som gjort många operationer lyckas bättre än kirurger med låg erfarenhet. Med många aktörer på marknaden riskerar vissa läkare att inte få tillräckligt mycket erfarenhet (vilket dessutom skulle vara dolt för patienten).

Restriktioner på utbudssidan: I nästan alla länder har läkare monopol på att tillhandahålla sjukvård. Det krävs utbildning och ofta licens för att få göra en läkares arbete. Det gör att läkarkåren har ett kollektivt övertag – det skulle exempelvis vara lätt för dem att bilda en kartell och pressa upp priserna. Därför finns det skäl för staten att reglera läkarnas marknadsmakt.

Asymmetrisk information: det kanske vanligast angivna skälet till varför sjukvård inte kan lämnas till marknaden. Tar sig flera olika uttryck:

1. Om sjukvården tillhandahålls av marknaden men bekostas via privata försäkringar, så finns det tre parter i ”affären”: patienter, läkare och försäkringsbolag. Om patienterna har full försäkring och läkare inte har några incitament att hålla igen på kostnaderna, uppstår problem med sk moral hazard – behandling kommer att ges även när det inte är nödvändigt, vilket gör att kostnaderna skenar.

2. Patienter och läkare vet mer om sjukdomen än försäkringsbolaget, vilket kan leda till adverse selection (personer som har bra hälsa kommer att vara mindre intresserade av att teckna försäkring, medan personer med dålig hälsa kommer att vara mer intresserade av försäkring, vilket gör att premierna och risken inte kommer att stämma överens, dvs försäkringsbolagets ekonomi kommer inte att gå ihop) och cream-skimming (försäkringsbolag kommer att neka patienter med förväntat stora sjukvårdsbehov att teckna försäkring).

3. Läkare vet mer om medicin än vad patienterna gör, vilket gör det lätt för läkarna att övertyga patienterna om att köpa/ta emot mer behandling än vad de verkligen behöver. En annan konsekvens av att patienterna har mindre information än läkarna är att det är svårt för patienten att skilja på bra och dåliga läkare.

Arrows fyra karateristika brukar användas som skäl till varför sjukvården inte helt kan lämnas åt marknaden utan kräver offentliga regleringar och ingrepp. Om vi utgår från dessa fyra punkter är det också lätt att se Vårdval Stockholm har flera problem som hämtade rakt ur skolboken. Den fria etableringsrätten för vårdcentraler gör att skalavkastningen inte kan utnyttjas – det kommer att finnas fler lokaler, större overheadkostnader, mer utrustning mm, än vad som egentligen skulle behövas. Det innebär större kostnader för skattebetalarna.

Restriktionerna på utbudssidan och den asymmetriska informationen, i kombination med ett ersättningssystem som premierar besök hos läkaren (istället för t ex distriktssköterskan) och inte ger mer pengar för patienter som är mer sjuka, har inneburit en ökning av antalet patientbesök med 14 procent (kostnad för skattebetalarna: 115 miljoner kronor) samt envisa rykten om att vissa vårdcentraler försöker selektera bort multisjuka patienter. ”Men patienterna är nöjda”, säger en läkare i en läsvärd DN-artikel – det har ju blivit lättare att träffa en läkare även vid enklare besvär.

Och detta leder in på vad jag anser är ett femte skäl till varför vård inte är en vanlig vara: nämligen att det är nödvändigt att skilja på behov och efterfrågan. Göran Rosenberg har skrivit en mycket läsvärd artikel om detta. Jag citerar: ”Köerna kan bara avskaffas om tillgången på vård styrs av efterfrågan, men i ett offentligt och solidariskt finansierat vårdsystem är det inte efterfrågan som styr utan behovet. Behovet bestäms av medicinska bedömningar och prioriteringar inom ramen för vad den offentliga finansieringen tillåter, efterfrågan bestäms av vad kunden/patienten vill och kan betala för.

I ett efterfrågestyrt vårdsystem kan den som är rik efterfråga mer vård än den som är fattig, i ett behovsstyrt system gäller andra fördelningsprinciper. Den som pläderar för att efterfrågan i högre grad ska styra tillgången på vård pläderar i praktiken också för att den offentliga och solidariska finansieringen i högre grad ska ersättas av enskilda plånböcker och försäkringar.”

Filippa Reinfeldts Vårdval Stockholm vill tillmötesgå efterfrågan, inte behoven. Därför kompenseras inte för socioekonomiska faktorer, trots att sådana spelar erkänt stor roll för vårdbehovet. Därför har det blivit lättare att få träffa läkare bara man har lite hosta. Det skapar säkert nöjda patienter i det korta perspektivet. Men efterfrågan på vårdtjänster är i det närmaste oändlig – till skillnad från behoven. I längden blir det dyrt för skattebetalarna, och något som på sikt eroderar den gemensamma finansieringen.

Fint exempel på marknadsvulgarism kopplat till vårdvalet på SvD:s ledarsida.

DN1, DN2, SvD, Robert Noord, Johan Westerholm, Karl Henriksson, Rasmus, Ulrika Falk.

Andra bloggar om vårdval stockholm, hälsoval, nationalekonomi, marknadsmisslyckanden, public economics. Fler bloggar på Netroots. Rödgrönt. Intressant?