Vård är ingen vanlig vara – enligt skolboken

Idag beskrev oppositionen i Stockholms läns landsting sitt alternativ till Filippa Reinfeldts kritiserade Vårdval Stockholm. Vårdval Stockholm är en mycket märklig konstruktion; när lagen om vårdval nu införs i hela landet är det inget landsting som väljer att följa Stockholms modell. Det är inte så konstigt, eftersom modellen verkar bygga på en rad missförstånd kring hur marknader fungerar. I själva verket räcker det med att slå upp min gamla lärobok i grundkursen i offentlig ekonomi (Economics of the Public sector, Connolly/Munro) för att ganska snabbt konstatera att Vårdval Stockholm är misslyckat på flera punkter, om man nu tror på nationalekonomisk teori vill säga. Här följer en skissartad beskrivning av varför, hämtad rakt ur läroboken:

Den grundläggande analysen av varför marknaden inte lyckas med hälso- och sjukvård kommer från Kenneth Arrow (Nobelpristagare i ekonomi 1972). Han menade att hälso- och sjukvård har fyra karakteristika som skiljer den från vanliga varor: interdependens, skalavkastning, restriktioner på utbudssidan och asymmetrisk information.

Interdependens: Arrow menade att folk bryr sig om andras hälsa. Vi mår helt enkelt bättre om vi vet att andra runt omkring oss inte lider. På nationalekonomiska kallas det för att sjukvård har positiva externaliteter: positiva effekter på andra, som inte kan täckas av priset den enskilde betalar. Därför bör hälso- och sjukvård subventioneras, precis som andra varor som medför positiva externaliteter.

Skalavkastning: På mindre orter skulle det lokala sjukhuset ha monopol om sjukvården helt lämnades till marknaden – det skulle bli för dyrt om flera aktörer måste skaffa sig nödvändig medicinsk utrustning, speciella lokaler etc om de ändå inte skulle användas till max. Men det finns också en annan sorts skalavkastning förknippad med sjukvård, som har att göra med att det ofta finns en lång lärprocess förknippad med medicinska ingrepp. Kirurger som gjort många operationer lyckas bättre än kirurger med låg erfarenhet. Med många aktörer på marknaden riskerar vissa läkare att inte få tillräckligt mycket erfarenhet (vilket dessutom skulle vara dolt för patienten).

Restriktioner på utbudssidan: I nästan alla länder har läkare monopol på att tillhandahålla sjukvård. Det krävs utbildning och ofta licens för att få göra en läkares arbete. Det gör att läkarkåren har ett kollektivt övertag – det skulle exempelvis vara lätt för dem att bilda en kartell och pressa upp priserna. Därför finns det skäl för staten att reglera läkarnas marknadsmakt.

Asymmetrisk information: det kanske vanligast angivna skälet till varför sjukvård inte kan lämnas till marknaden. Tar sig flera olika uttryck:

1. Om sjukvården tillhandahålls av marknaden men bekostas via privata försäkringar, så finns det tre parter i ”affären”: patienter, läkare och försäkringsbolag. Om patienterna har full försäkring och läkare inte har några incitament att hålla igen på kostnaderna, uppstår problem med sk moral hazard – behandling kommer att ges även när det inte är nödvändigt, vilket gör att kostnaderna skenar.

2. Patienter och läkare vet mer om sjukdomen än försäkringsbolaget, vilket kan leda till adverse selection (personer som har bra hälsa kommer att vara mindre intresserade av att teckna försäkring, medan personer med dålig hälsa kommer att vara mer intresserade av försäkring, vilket gör att premierna och risken inte kommer att stämma överens, dvs försäkringsbolagets ekonomi kommer inte att gå ihop) och cream-skimming (försäkringsbolag kommer att neka patienter med förväntat stora sjukvårdsbehov att teckna försäkring).

3. Läkare vet mer om medicin än vad patienterna gör, vilket gör det lätt för läkarna att övertyga patienterna om att köpa/ta emot mer behandling än vad de verkligen behöver. En annan konsekvens av att patienterna har mindre information än läkarna är att det är svårt för patienten att skilja på bra och dåliga läkare.

Arrows fyra karateristika brukar användas som skäl till varför sjukvården inte helt kan lämnas åt marknaden utan kräver offentliga regleringar och ingrepp. Om vi utgår från dessa fyra punkter är det också lätt att se Vårdval Stockholm har flera problem som hämtade rakt ur skolboken. Den fria etableringsrätten för vårdcentraler gör att skalavkastningen inte kan utnyttjas – det kommer att finnas fler lokaler, större overheadkostnader, mer utrustning mm, än vad som egentligen skulle behövas. Det innebär större kostnader för skattebetalarna.

Restriktionerna på utbudssidan och den asymmetriska informationen, i kombination med ett ersättningssystem som premierar besök hos läkaren (istället för t ex distriktssköterskan) och inte ger mer pengar för patienter som är mer sjuka, har inneburit en ökning av antalet patientbesök med 14 procent (kostnad för skattebetalarna: 115 miljoner kronor) samt envisa rykten om att vissa vårdcentraler försöker selektera bort multisjuka patienter. ”Men patienterna är nöjda”, säger en läkare i en läsvärd DN-artikel – det har ju blivit lättare att träffa en läkare även vid enklare besvär.

Och detta leder in på vad jag anser är ett femte skäl till varför vård inte är en vanlig vara: nämligen att det är nödvändigt att skilja på behov och efterfrågan. Göran Rosenberg har skrivit en mycket läsvärd artikel om detta. Jag citerar: ”Köerna kan bara avskaffas om tillgången på vård styrs av efterfrågan, men i ett offentligt och solidariskt finansierat vårdsystem är det inte efterfrågan som styr utan behovet. Behovet bestäms av medicinska bedömningar och prioriteringar inom ramen för vad den offentliga finansieringen tillåter, efterfrågan bestäms av vad kunden/patienten vill och kan betala för.

I ett efterfrågestyrt vårdsystem kan den som är rik efterfråga mer vård än den som är fattig, i ett behovsstyrt system gäller andra fördelningsprinciper. Den som pläderar för att efterfrågan i högre grad ska styra tillgången på vård pläderar i praktiken också för att den offentliga och solidariska finansieringen i högre grad ska ersättas av enskilda plånböcker och försäkringar.”

Filippa Reinfeldts Vårdval Stockholm vill tillmötesgå efterfrågan, inte behoven. Därför kompenseras inte för socioekonomiska faktorer, trots att sådana spelar erkänt stor roll för vårdbehovet. Därför har det blivit lättare att få träffa läkare bara man har lite hosta. Det skapar säkert nöjda patienter i det korta perspektivet. Men efterfrågan på vårdtjänster är i det närmaste oändlig – till skillnad från behoven. I längden blir det dyrt för skattebetalarna, och något som på sikt eroderar den gemensamma finansieringen.

Fint exempel på marknadsvulgarism kopplat till vårdvalet på SvD:s ledarsida.

DN1, DN2, SvD, Robert Noord, Johan Westerholm, Karl Henriksson, Rasmus, Ulrika Falk.

Andra bloggar om , , , , . Fler bloggar på Netroots. Rödgrönt. Intressant?

17 kommentarer

Filed under Hälsa och sjukvård, Marknad vs demokrati

17 responses to “Vård är ingen vanlig vara – enligt skolboken

  1. jaja…sedvanligt läsvärt..

    Ett ytterligare lästips: PC Jersild om vårdvalet…
    http://www.dn.se/opinion/kolumner/vardens-enkla-val-1.545104

    /p

  2. Eddie Willers

    Vård är en vara.

    Interdependens; gäller alla varor..säg tex livsmedel.

    Skalavkastning: Problem som alla branscher möts av, speciellt dem med välutvecklade produktionsmedel.

    Restriktioner på utbudssidan: Kunskap ger makt,so what?, gäller ju allt. Karteller faller alltid på sin egen irrationalitet eftersom inga incitament finns för att bevara det,speciellt inte för en nyexaminerad läkare. Det viktiga är att staten inte har monopol på licensieringen.

    Assymetrisk info 1: Ett praktiskt problem för försäkringsbolaget att lösa i avtal.
    Annars är liknelserna slående när det gäller den offentliga sektorn, där andras pengar konsumeras och DÄR skenar kostnaderna verkligen.
    2. Gäller alla försäkringar.
    3. Gäller alla tjänster där stor specialkunskap krävs.

    Ett samhälle styrt efter behov är ett samhälle på väg mot ruinens brant och därefter död. Som med allt du konsumerar,även skola och vård, så måste det produceras först. Har du inte gjort det så måste någon annan göra det och det finns ingen rättighet att leva på någon annan, en sådan ”människa” är endast en parasit.
    Men vi hamnar ju alla i bekymmer ibland och kan behöva lite solidarisk hjälp, men det är förstås inget man kan kräva.

    Det som måste styra ett samhälle för att det ska hålla långsiktigt är förtjänst: Du får vad du producerar. Den som producerar mest av det folk vill ha är också den som får lättast att få tag på det den behöver.
    På det sättet skapar du ett frivilligt samhälle med en god kedjereaktion som uppmuntrar värdeskapande åt sina medmänniskor och alltid ett utbyte, inte att någon tar något utan motprestation.

    • storstadspolitik

      Onekligen radikalt av dig att förneka etablerad nationalekonomisk teori. Men i det här fallet litar jag nog helt enkelt mer på Nobelpristagaren Arrow.

      Asymmetrisk information är inte bara ett praktiskt problem utan ett exempel på ett sk marknadsmisslyckande. Att det gäller för ”alla försäkringar” är inte ett argument för varför sjukvården borde lämnas åt marknaden.

      Fascinerande också att du faktiskt är emot att staten utfärdar läkarlicens. Lycka till med kampen.

    • Dagny

      Vad skönt att det finns andra som resonerar som jag, även om de är få…

  3. Mycket intressant ”förklaring” till varför privat sjukvård är orättvis och dömd att misslyckas. Har själv skrivit mycket om märkligheterna med Landstinget och dess brist på ledarskap i allmänhet och de obefintliga tillämpningarna av lagen om bisysslor i offentlig verksamhet som lett till läkarnas utbredda och kostsamma extraknäckande.

    Nu kan jag lägga till en ny dimension i argumentationen mot privatiseringsivrarna.

    Tack!

  4. Eddie Willers

    Nationalekonomi framtagen utan ett axiomatisk-deduktivt resonemang kan ofta bli fel.
    Assymetrisk information är inte perfekt skött eftersom människor handlandes på en marknad inte är perfekt rationella.
    Endast neoklassicismen försöker få marknaden till perfekt,vilket den inte är.

    Det vi dock vet är att den alltid slår planekonomi och även att den är moraliskt rätt eftersom den förutsätter människans frihet att handla utefter sin egen vilja.

    Statens monopol är alltid en faktor för att få en långsiktigt fungerande kartell och om inte det så skapar den alltid korporatism.
    Skulle staten lägga ned sin licensiering av läkare så skulle fortfarande efterfrågan fyllas av en eller flera andra organisationer som skulle ta vid.

    • storstadspolitik

      Det kan aldrig vara moraliskt rätt med ett system som nekar vissa personer vård (och därmed hälsa). Vilket otvetydigt skulle bli fallet om marknaden fick sköta vården helt själv.

      • Eddie Willers

        Inte enligt en positiv frihetssyn nej, men hur kan du ha rätt till saker samtidigt som du ska ha frihet från saker?.
        Det du säger är att vissa människor har rätt att bruka våld godtyckligt,vilket är en direkt kränkning av rätten till liv. Vill du dock ingå ett sådant avtal i en förening(gemenskap) så får du göra det.
        Slutsatsen är alltså att jo du har rätt att neka människor deras vilja över dig.
        Det finns ingen moralisk rätt att leva av andra.

      • storstadspolitik

        Att neka någon rätten till liv och hälsa är att bruka våld. Nej, det kan aldrig vara moraliskt rätt.

  5. Eddie Willers

    Du har rätt till liv men inte rätt att överleva. När läkaren inte vill jobba gratis så brukar han våld?
    När du inte åkte och hjälpte människorna på haiti så dödade du dem?
    När sjuksköterskorna protesterar mot sina låga löner så är de våldsamma?
    När du är ensam mitt i öknen och behöver sjukvård,vad är din ”rättighet” värd?

    Du är vilse i din moral, antingen stödjer du naturrätten och därmed rätten till liv, eller så intar du en pragmatisk hållning där rätten til liv för individer dikteras av kollektivet där aktivt våld spelar en central roll för att ”alla ska med”. Detta system gör att folk går och röstar om varandras frihet godtyckligt, en sorts våldsbalans som bygger på avundsjuka,lättja,girighet,fördomar och misstänksamhet.
    I botten ligger den felaktiga premissen att individer inte värderar alla människor lika,det vore som att inte värdera någon alls.

    Därav behöver vi bygga ett samhälle för individer och inte använda oss av misslyckade tvingande kollektiv och vi behöver garantera varandras rättigheter individuellt och där är din ”rätt till” en motsägelse.

    • storstadspolitik

      Det är väl rätt uppenbart att vi har extremt olika syn på vad frihet är.

      Man ska göra det man kan för att se till att människors grundläggande rättigheter inte kränks. Alla kan inte åka jorden runt och ständigt rädda enskilda människor från att dö, eller i varje fall så vore det inte särskilt effektivt. Däremot kan vi alla bidra till att bygga upp samhällssystem som gör att så många som möjligt får del av sina grundläggande rättigheter. Jag anser att det är en moralisk skyldighet. Att betala skatt är inte att bli utsatt för våld.

      ”Ett samhälle för individer” är en märklig libertariansk fantasi, extremt verklighetsfrånvänd och ganska sorglig. Om du vill leva som eremit så varsågod. I annat fall är det bara att acceptera att vi människor är beroende av varandra.

      • Eddie Willers

        Floskler,noll argument och okunnighet summerar ditt senaste inlägg.

        Din definition av frihet är att inte alla har rätt till frihet och vem är du att bestämma det?.
        Skillnaden mellan dig och mig är att jag inte accepterar våld och du ser det som rätt för att nå dina mål.
        Skatt är stöld är våld och du kommer aldrig hitta ett argument som säger något annat.

        Ett samhälle där varje individ har rätt till liv,ägande och frihet är väl lite för svårt för dig att greppa,kan bara hänvisa till att läsa på om de negativa rättigheterna och hur de inte går att förena med positiva rättigheter. Vi är delvis beroende av varandra men det gör det fortfarande inte rätt att tvinga/kräva att få leva på någon annan.
        Men det är förstås meningslöst att försöka få en socialist att lyssna på argument som faktiskt förklarar hur verklighetens förutsättningar inte går ihop med deras misslyckade tro.

      • storstadspolitik

        Ha det så fint i din verklighet så fortsätter jag med min…

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s