BREAKING: Incitament fungerar

För drygt hundra år sedan utbröt böldpest i Hanoi. För att motverka sjukdomens spridning anställdes kommunala råttfångare, som ägnade dagarna åt att döda råttor i framför allt stadens avloppssystem. De fick mycket att göra, men trots att de dödade tusentals råttor om dagen verkade inte råttpopulationen minska. Råttorna förökade sig snabbare än vad råttfångarna hann med att döda. Den franska kolonialmakten uppmanade därför också allmänheten att hjälpa till, och utfäste en belöning för varje råttsvans som lämnades in till myndigheterna.

Programmet blev framgångsrikt. Tusentals råttsvansar lämnades in varje dag. Men så småningom började myndigheterna ana oråd. Allt oftare kom rapporter om att råttor med avhuggna svansar, men i övrigt vid god vigör, synts till på Hanois gator. Efter återkommande signaler om att människor på sina håll börjat föda upp råttor, avslutades råttfångarprogrammet helt och hållet.

Berättelsen om råttfångarna i Hanoi är ett exempel på hur politiska och ekonomiska program ofta får oönskade konsekvenser. Syftet var att minska råttpopulationen – men som programmet var utformat ledde det istället till att människor började hjälpa till att öka populationen genom uppfödning. Det är helt logiskt. Belöningen utgick för varje inlämnad råttsvans, inte för en minskad råttpopulation (antagligen eftersom det senare i praktiken är omöjligt att kontrollera). Hanoiborna svarade helt enkelt på de incitament som myndigheterna skapade.

Vi lever i en tid som är väldigt upptagen med ekonomiska incitament. Den borgerliga skattepolitiken verkar till exempel helt inriktad på att kontrollera människors beteenden, ungefär som om skattesystemets främsta uppgift vore att styra människor snarare än att finansiera offentliga åtaganden.

Incitamentsstrukturer blir också allt viktigare ju fler företeelser som privatiseras och läggs ut på entreprenad. Finansieringen måste då bestämmas genom mer eller mindre komplicerade system, som dock alla har det gemensamt att de är konstruerade, inte resultatet av en jämvikt på marknaden. Och i alla ersättningssystem finns det någon typ av incitament.

Problemet är att även dessa incitament kommer att få oönskade konsekvenser. Den höga ersättningen för läkarbesök i Stockholms läns vårdval gör det lönsamt för vårdcentraler med korta, enkla besök. Detta gör att vårdcentraler enligt egen utsago uppmuntrar folk med lindriga åkommor att komma på läkarbesök trots att det egentligen inte behövs. Eftersom ersättningen för läkarbesök höjts mer än för besök hos sjuksköterska, har läkarbesöken ökat på sjuksköterskebesökens bekostnad. Och så vidare. Konsekvensen är att skattepengar används i onödan.

Ett än mer uppenbart exempel är den fuskskandal som avslöjats i Atlanta, USA, där lärare i ett antal skolor systematiskt under tio års tid gett elever högre provresultat än vad de verkligen åstadkommit. En del av förklaringen torde ligga i det statliga skolprogrammet No Child Left Behind, som ger ökade resurser till skolor som når ett visst resultat (AYP) och straffar skolor som inte når målen (finansborgarrådet Sten Nordin föreslog naivt nog ett liknande system för Stockholms skolor i valrörelsen). Det har också förekommit att lärare fått bonusar och liknande baserat på elevernas provresultat.

Frågan är dock större än att bara handla om de offentliga ersättningsmodellerna. Själva det faktum att man släpper in vinstdrivna aktörer i verksamheter som inte fungerar enligt marknadslogiken (och där finansieringen dessutom är offentlig) kommer att skapa perversa incitament. För nej, det är inte så att den osynliga handen/vinstintresset alltid åstadkommer det som är bäst för var och en. Tvärtom. Vinstintresse i välfärden får bland annat dessa konsekvenser:

(Ur pappers-DN 110621) Samtliga vårdinrättningar i uppräkningen är privata, vilket inte är någon slump. Naturligtvis finns det också offentligt anställda som fifflar, men de har mer sällan anledning. Det är inte så stor poäng för en verksamhetschef på en landstingsdriven vårdcentral att fuska med patientstatistiken, eftersom ökade anslag ändå inte hamnar i chefens ficka.

Men det behöver inte gå så långt som till brottslighet för att vara problematiskt. Skolpengsystemet får dessa konsekvenser:

(Statistik från Skolverket och Skolverket). Som skattebetalare betalar du lika mycket för fristående som kommunala skolor, men i friskolorna går en del av dessa pengar till vinst istället för till lärarlöner och lokalkostnader.

Vinstintresset förändrar prioriteringarna i en verksamhet. Ibland sammanfaller vinstintresset med brukarintresset och/eller samhällsintresset, men långt ifrån alltid. Vinstintresset påverkar verksamhetens innehåll. Det har inte att göra med moral eller andra personliga egenskaper hos de som driver verksamheten. Det handlar om att incitament fungerar.

Det senaste exemplet: SvD rapporterar att SL:s kontrollanter larmat i flera månader om utbrett fusk med statistiken sedan Securitas tog över kontrollverksamheten från SL. Siffrorna över genomförda kontroller sägs vara uppblåsta och dessutom uppnådda genom att Securitas prioriterar platser och tidpunkter med många resenärer (snarare än att täcka in många stationer och tidpunkter då fler plankar). Securitas ska också prioritera snabba kontroller framför att skriva ut kontrollavgifter. Personal rapporterar om påtryckningar att rapportera höga siffror och många säger sig vara rädda för att förlora jobbet (varsel föreligger). Inget av detta är förvånande. Lejer man ut biljettkontrollering (snarare än maximering av antalet betalande resenärer), så kommer företaget att fokusera på antalet biljettkontroller och inget annat.

Okej. Men visar inte allt detta att det offentliga är dåligt på att skriva bra avtal/skapa ersättningssystem? Nja. Visst kan stat, kommun och landsting bli bättre på detta, för att slippa de värsta avarterna. Men det är omöjligt att helt undvika perversa incitament. Och det går aldrig att helt kontrollera bort vinstintressets oönskade effekter.

Men ökad uppföljning då? Ja, det är ju där vi har hamnat. Sociologen Michael Power menar att vi idag lever i ”the audit society”. Henrik Berggren skrev mycket läsvärt om detta i Axess nyligen, och menar att framväxten av marknadslösningar varit en drivande faktor i att skapa ”granskningssamhället”. All offentlig verksamhet ska numera målstyras och utvärderas. Det är naturligtvis inget fel i sig, men får oönskade konsekvenser, exempelvis att man fokuserar på kvantitativa snarare än kvalitativa mått. Och det kommer aldrig att räcka. Henrik Berggren skriver:

”Granskningssamhället riskerar att underminera den tillit som är en av samhällets viktigaste tillgångar [...] granskningsideologin inom offentliga sektorn talar till människans misstänksamma sida: kan vi verkligen lita på att lärarna undervisar bra, att läkarna är kompetenta, att poliserna är hederliga?”

Inte bara granskningssamhället får denna konsekvens, utan även den andra sidan av myntet, nämligen incitamentssamhället: rapporterna om fuskande vårdcentraler, fifflande biljettkontrollanter och oseriösa skolföretag talar allihop till människors misstänksamma sida. Dessa rapporter kommer inte att minska framöver, tvärtom. Om vi nu inte gör något åt saken.

Katrine Kielos skrev väldigt bra om detta för ett tag sen. Henrik Berggren har skrivit (kortare än i Axess) om granskningssamhället även i DN, och Lena Sommestad kommenterar. Halvt om halvt relaterat skriver Claes-Mikael Jonsson läsvärt om EU, marknaden och tidsandan. Alliansfritt om kontrollantfusket. Och missa absolut inte Jacob Bursell om det djupt problematiska med vinster och riskkapitalbolag i välfärden – SvD Näringsliv fortsätter att vara de bästa granskarna!

Intressant och Netroots.

90-talet är länge sen

Skriver gästkrönika på Aftonbladets ledarsida idag:

”Plötsligt händer det: I en diskussion om det kommersiella utbudet i länets gallerior konstaterade det äldre, moderata kommunalrådet sorgset att ”mångfald tenderar ofta att leda till enfald. Och likriktning”. Det var som om tiden stod stilla en stund. Kanske var det bara jag som märkte det. Efteråt fortsatte konversationen som om ingenting hänt.

Han var kommunalråd i någon av alla de Stockholmskommuner som under borgerligt styre länge experimenterat med att införa allt fler marknadslösningar inom välfärden. Det han sa var i princip: det jag trott på har inte besannats. Min politiska övertygelse ledde oss fel.”

Läs hela här! Bör dock poängteras att detta skrevs före Håkan Juholts linjetal, i vilket han utlovade ungefär exakt en sådan utvärdering som jag och många andra efterlyst. Gränsdragningen mellan demokrati och marknad var i själva verket det övergripande temat i hela hans tal. En ny inriktning, en hoppingivande inriktning.

Rekommenderar också Marie Demker om just marknad och demokrati, samt med en läsvärd kommentar om de hopplösa politiska så kallade analyser som gjorts av linjetalet av diverse mediala experter. Politiska kommentatorer alltså – de flesta av dem har inte fattat någonting av vad Juholt faktiskt sa, det är helt uppenbart. Men det är ju som vanligt. ”Inga nyheter”, är en vanlig kommentar – men som sagt, då har man verkligen inte förstått. Det fanns massor med nyheter. Men man måste fatta socialdemokratin och det politiska läget i allmänhet för att fatta vad som var nytt. Talet finns för övrigt här. Även Björn Johnson skriver läsvärt om problemet med de politiska kommentatorerna.

Läs också Carin Jämtin om vinster i vården – skattepengar i fel fickor, Johannes Åsberg om stadspolitik och Vi har räknat på det här med en hårresande graf över sambandet mellan skolresultat och medelinkomst, samt LO-tidningen som förklarar problemet med PPM-valet. Tycker slutligen att det är mycket synd att Calle Fridén slutar blogga – särskilt av de skäl han anger.

AB | DA | Intressant och Netroots.

Marknad vs demokrati

Jesper Meijling och Sverker Sörlin skriver en fullkomligt fantastisk artikel på DN Debatt  idag (alla måste läsa!)

Liksom Kriskommissionen nyligen (s. 16) föreslår Meijling och Sörlin att de omfattande reformerna som ägt rum i offentlig sektor de senaste decennierna, med syftet att införa marknadsmodeller på nya områden, nu måste utvärderas. Det finns alltför många tecken på att mycket inte blev som det var tänkt – elpriserna skenar, tågen går inte, och skolresultaten sjunker. För att bara nämna några exempel. Flera av de reformer den borgerliga regeringen nu genomför väntas också få negativa följder – både omregleringen av Apoteket och Bilprovningen leder till högre priser.

Ytterligare ett exempel: I Örebro beslutade den borgerliga majoriteten 2009 att lägga ut bemanningen av korttidsvikarier för en stor del av äldreomsorgen på en privat aktör, Proffice. Syftet var oklart, men det handlade i alla fall inte om att det skulle spara pengar åt skattebetalarna: det socialdemokratiska oppositionsrådet Lena Baastad yrkade på att en ekonomisk konsekvensanalys skulle genomföras innan beslut fattades (§12). Yrkandet avslogs av den borgerliga majoriteten.

Facit efter att privatiseringen genomförts: Vikariekaos, indragna duschar och promenader för de äldre, pressad personal samt merkostnader för Örebros skattebetalare på 22 miljoner kronor. Proffice har inte bara saknat tillräckligt med personal för att fylla behoven: de tar också ut högre timtaxa än om vikarierna hade varit direktanställda i kommunen. Nu vill kommunen utreda om avtalet med Proffice kan brytas. Den ansvarige folkpartistiske politikern, Staffan Werme, skyller dock allt på tjänstemännen. Fräscht!

Nerikes Allehanda har gjort en föredömlig granskning av ärendet, men tyvärr framgår inte frågans ideologiska dimension. Lena Baastad och Socialdemokraterna ville som sagt redan 2009 se en ekonomisk konsekvensanalys innan privatiseringen genomfördes, men fick nobben. Enligt den borgerliga majoriteten hade ärendet ingenting med ekonomi att göra. Syftet kan inte ha varit annat än en ideologisk föreställning hos de borgerliga att privat i sig är bättre än offentligt. Det är irrelevant om privata alternativ funkar sämre för de äldre och att de är dyrare för skattebetalarna: det viktiga är att de är privata.

Det är socialdemokratin som står för den pragmatiska hållningen i detta: målet är att verksamheten ska fungera bra för de som använder dem, och att skattepengarna ska användas så effektivt som möjligt. Borgerligheten låtsas att de också tycker så, men det de faktiskt gör i de kommuner och landsting där de har majoritet handlar om att sälja ut och privatisera, oavsett resultat. Framför allt oavsett notan för skattebetalarna.

Idag råder oerhört stora missförstånd kring att marknaden på i princip alla områden skulle vara den bästa organisationsformen för mänsklig verksamhet. Trots att det finns många skäl till att det inte är så, rent vetenskapligt. Detta har inte att göra med att det i sig är fel på ”marknaden”. Problemet ligger snarare i att det inte går att åstadkomma perfekta marknader på vissa områden. Detta är skälet till många av de misslyckanden vi idag lever med i marknadsreformernas kölvatten. Idag har vi privata lösningar inom skolan, men det innebär inte att skolan fungerar som en marknad – långt därifrån. När friskolorna infördes innebar det bara att ett demokratiskt reglerat system ersattes av ett annat (en avgörande skillnad är dock att det demokratiska inflytandet i skolan idag är mindre). Sörlin och Meijling skriver:

”Överhuvudtaget framstår den bakomliggande marknadsliknelsen som outvecklad. Det är många grundläggande och helt nödvändiga frågor som inte ställts och inte har fått svar. En marknads rörlighet ska grundläggande inte tyglas. Är det således en prioritet att skolor utan hinder ska kunna slås ut? Vad är det egentligen för resurs som skolmarknaden ska allokera? Hur kan den vara en marknad utan en prismekanism? Ska skolor och lärare ha affärshemligheter för varandra? Kan man ålägga en enskild aktör att ta ansvar för allmänintresset? Kan en marknad vara helt och hållet bekostad med offentliga medel? Elementära frågor – och då har vi ändå inte ens närmat oss en större idédiskussion om hur vi faktiskt bör ställa oss till avgränsningen mellan allmänt och enskilt.”

Anna Ardin har gott hopp och önskar se tusen hjärnor tänka kring S framtida inriktning. Centerpartisten Raymond Svensson delar slutsatserna i Sörlins och Meijlings artikel. Försäljningen av Regina Kevius badkar är lika aktuell idag: ”Regina Kevius [...] har bestämt sig för att sälja ut flera av stadens simhallar [...] Det är en massa snömos om ökad kvalitet och valfrihet och anställda som ska ta över och sen slutar det med ett riskkapital­bolag som köper upp hela vår tillvaro och placerar pengarna i Schweiz. I det här fallet sitter företaget Medley, största privatägda operatören av idrottshallar i Sverige, och hoppas. De omsätter 220 miljoner om året på att sköta våra badhus.” Lena Sommestad skriver också bra på samma tema.

I övrigt: Rekommenderar det öppna brev som Peter Johansson och Johan Westerholm skriver till partiledning och kongressombud, där de argumenterar för en återupptagen kongress i höst där man fattar beslut om politiken. Calle Fridén är inne på samma sak. Och jag håller med. Hoppas fler hakar på.

Intressant och Netroots.

Dina skattepengar

PJ Anders Linder har svårt att bestämma sig. ”Valuta för skattepengarna” är mycket viktigt för honom, men samtidigt vill han försvara välfärdsföretagens vinstuttag. Det är en ekvation som inte går ihop, och det märks på hans senaste ledarkrönika, där han bland annat citerar SKL:s Håkan Sörman:”Jag är mot vinstreglering, men visst undrar man när man hör talas om stora vinstuttag ur företag som bara har drivits en kort tid. Då måste det vara fråga om töntig upphandling.”

Ja visst undrar man (avkastningen i välfärdsföretag är mellan 40 och 90 procent högre än det genomsnittliga företaget). Affärspressen, och nu senast SvD, har under lång tid rapporterat om de stora vinstutdelningar som görs av välfärdsföretag. Svenska skolföretag delade exempelvis ut 78 miljoner kronor det senaste året. Detta är alltså i princip enbart pengar som du en gång har betalat in i kommunalskatt för att användas i skolan. De stora pengarna finns dock inte i utdelningarna, utan realiseras vid försäljning: SvD rapporterar om vårdbolagen Aleris, Ambea och Attendo, som alla har bytt ägare de senaste åren, med vinster på mellan 100 och 440 procent av de tidigare ägarnas insats som följd. Totalt 6,4 miljarder kronor. Dina skattepengar. En av ägarna var för övrigt Singapores statliga investeringsbolag, som enligt SvD kammat hem en vinst på drygt en halv miljard. Grattis till de singaporianska skattebetalarna, säger jag.

Okej, men har inte detta bara med ”töntig upphandling” att göra då, som Håkan Sörman föreslår? Inte när det gäller skolan, eftersom skolor inte upphandlas. Fristående skolor har i princip fri etableringsrätt. Politiker kan inte styra deras ersättning. Då blir det såhär:

(Statistik från Skolverket och Skolverket). Friskolor är bra på att spara in på utgifterna. De stora kostnadsposterna för all skolverksamhet är personal och lokaler, och därför är det inte förvånande att friskolor har lägre jämförelsetal på dessa områden. Jag tror att kommunala skolor har en del att lära här. Precis som PJ Anders Linder vet jag att det inte finns något enkelt samband mellan resurser och skolresultat. Det finns exempelvis inget som säger att en elev behöver exakt 18 kvm istället för 10 (eller något däremellan). Jag är alltså inte säker på att friskolornas lägre lärartäthet och lokalyta nödvändigtvis är ett kvalitetsproblem. Nej, det verkliga problemet ligger i att trots att fristående skolor har betydligt lägre kostnader än kommunala, så får de exakt lika hög ersättning som de kommunala skolorna. Besparingarna kommer inte skattebetalarna till del, och i de flesta fall inte heller eleverna, utan riskkapitalisterna. 6400 kronors skillnad per elev ser kanske inte ut som så mycket, men i en skola med 300 elever blir det 1,9 miljoner kronor. På ett enda år.

Det här är enormt dålig valuta för skattepengarna. Finansieringssystemen för privat driven välfärd är undermåligt konstruerade. PJ Anders Linder inser detta. Han är kritisk till det. Men värjer sig ändå: ”Carin Jämtin har gjort sig känd för hårda utfall mot välfärdsföretagande och Kriskommissionen uttrycker sig direkt fientligt”, skriver han. Nåväl. Om vi försöker undvika att gå upp i falsett: Det både Carin Jämtin och Kriskommissionen föreslagit kan sammanfattas med följande citat från Kriskommissionens slutrapport: ”De incitament som skapas av dagens ersättningssystem kan i högsta grad ifrågasättas. De är inte utformade för att uppmuntra hög kvalitet. Därför bör nya ersättningssystem för privata välfärdsföretag tas fram [...] Skattepengar som används till att finansiera välfärden ska stanna i välfärdsverksamheten.”

Fientligt? Hårda utfall? Tja, kalla det vad du vill. Själv ser jag att samsynen mellan SvD:s ledarsida och Kriskommissionens rekommendationer på det här området är större än vad PJ Anders Linder uppenbarligen är bekväm med.

PS. För egen del tycker jag inte det handlar om ”vinstbegränsning”, det vore ett föga verkningsfullt verktyg. Men finansieringssystemen som helhet måste ses över. Ingen bör ersättas för kostnader de inte har, det är vanligt sunt förnuft.

Johan Westerholm och Rasmus Lenefors skriver också. I övrigt rekommenderar jag Alliansfritt om tveksamma bildval på Moderaternas hemsida samt Karin Kolk och Roger Mörtvik om regeringens dyra men verkningslösa förslag om nystartszoner (har också själv tidigare skrivit om det). Rekommenderar också Kent Wernes kartläggningar av vinst i välfärden.

SvD | Intressant och Netroots.

I Sydsvenskan

Idag skriver jag om tillväxtpolitik och missförståndet kring marknadens roll. I Sydsvenskan.

Snart modererar jag Kriskommissionens seminarier på Rönneberga. De sänds på webben av SVT.

Och så något helt annat: blir gravt deprimerad av detta.

Alexandra skriver också om Rönnebergaseminarierna. LTZ | SyS | DN | Intressant | Netroots

Marknadsmyter

Boultbees tveksamma ägarstil och de svåra konsekvenser denna fått för bland annat småföretagen i Rinkeby och Tensta Centrum har uppmärksammats på sistone (tidigare inlägg här). Den vanligaste kritiken från företagen i Boultbees centrumanläggningar rör chockhöjningar av hyran. I många fall sker avgiftshöjningarna framför allt som höga efterdebiteringar på ospecificerade avgifter, något som nu fått Ica att stämma Boultbee.

Det finns de som menar att Boultbees hyreshöjningar visar att hyrorna var för låga när Stockholms stad ägde de tio köpcentrum som Boultbee köpte 2007. Bland annat är Fredrick Federley inne på detta spår i en debatt med Ali Esbati. ”Är det så att man har haft en så låg hyra från kommunen så får man ju fundera på om kommunen har fått rätt betalt. Det är ju en indirekt subvention av vissa företag”, säger Federley (ungefär) apropå Boultbee. Jag har stött på liknande argument från andra.

Så här kommer fakta i målet:

Bilden kommer från Stockholms stadshus AB:s årsredovisning 2006, och visar nyckeltalen för Centrumkompaniet (det bolag som ägde de tio köpcentra som sedermera såldes till Boultbee) 2002-2006. Som synes är det ett välmående bolag det handlar om. Man gör ett positivt resultat samtliga år, både före och efter skatt (andra och tredje raden). Rörelsemarginalen är hög – 37 procent år 2006. Stockholms skattebetalare har alltså inte varit med och betalat hyran för vissa handlare (hyresintäkterna står för 99,8 procent av bolagets totalta intäkter). Centrumkompaniet stod på egna ben och behövde inga subventioner – tvärtom kunde Centrumkompaniet år 2006 dela ut 11,5 miljoner kronor till aktieägarna, det vill säga Stockholms stad och skattebetalarna i Stockholm.

Åkej, Centrumkompaniet kanske gjorde goda resultat, men gjordes inte det genom att sätta hyresnivåerna lägre än övriga marknaden? kanske någon, till exempel Fredrick Federley, då invänder. Svaret på det är nej. Centrumkompaniet agerade marknadsmässigt på en konkurrensutsatt marknad och satte sina hyror i nivå med andra aktörer på marknaden. Allt annat hade nämligen varit olagligt – en kommun får inte gynna enskilda. Vilket Fredrick Federley borde känna till.

När vi nu ändå är inne på att spräcka myter – en vanlig föreställning (har bland annat sett Andreas Bergh framföra den) är att det faktum att en del av de välfärdsverksamheter som knoppats av för spottstyvrar gjort stora vinster redan det första året i privat ägo, betyder att de måste ha varit illa skötta i kommunal regi. Folk verkar utgå från att enheterna inte gjorde överskott när de drevs kommunalt, för att sedan plötsligt börja generera miljonvinster så fort de blivit privata. Privat=effektivt, går resonemanget (sen att effektiviseringsvinsterna inte kommer skattebetalarna till del, utan bara aktieägarna, det är tydligen en annan historia).

Men det är ett felaktigt resonemang. Såhär såg exempelvis resultatet ut för hemtjänsterna i Rågsved och Hagsätra, året innan de avknoppades (till det facila priset av 69.500 kr) och bildade Vantörs hemtjänst:

(Källa här.) Överskottet var alltså 2,7 miljoner även i kommunal regi. Av tabellen framgår dessutom att alla kommunala hemtjänstenheter utom en i stadsdelen Enskede-Årsta-Vantör gjorde positiva resultat år 2007. Även som andel av omslutningen var resultatet för enheterna Rågsved och Hagsätra mycket bra. Skillnaden var att på den tiden gick överskottet ovillkorligt tillbaka till verksamheten. Efter avknoppningen står det ägarna fritt att dela ut vinsten till sig själva.

Det var inte privatiseringen i sig som gjorde hemtjänsten i Rågsved och Hagsätra mer effektiv. Den gjorde redan strålande resultat, även i kommunal regi. Däremot står det klart att försäljningen skedde till ett extremt underpris, och att miljontals kronor i kommande vinster för Vantörs hemtjänst för alltid har gått förlorade för Stockholms skattebetalare.

Tips idag: Milischia om en snygg kampanj från Laboremus, Lena Sommestad och Bo Malmberg om ”världens farligaste bok”, PeO Wågström om faran i att ha en för bra politik, och Den allierade journalisten uppmärksammar Mitt I-tidningarnas märkliga kampanjande. Och så vill jag varmt rekommendera Jenny Wrangborg som nu blivit serie. Jag hoppas också att ingen har missat Thomas Hartmans lista på journalister med fingrarna i syltkrukan – en lista som tyvärr förklarar alltför mycket av den politiska rapporteringen…

Andra bloggar om marknadsmyter, avknoppning, vantörs hemtjänst, boultbee, hyressättning, centrumkompaniet. Intressant och Netroots.

Vård är ingen vanlig vara – enligt skolboken

Idag beskrev oppositionen i Stockholms läns landsting sitt alternativ till Filippa Reinfeldts kritiserade Vårdval Stockholm. Vårdval Stockholm är en mycket märklig konstruktion; när lagen om vårdval nu införs i hela landet är det inget landsting som väljer att följa Stockholms modell. Det är inte så konstigt, eftersom modellen verkar bygga på en rad missförstånd kring hur marknader fungerar. I själva verket räcker det med att slå upp min gamla lärobok i grundkursen i offentlig ekonomi (Economics of the Public sector, Connolly/Munro) för att ganska snabbt konstatera att Vårdval Stockholm är misslyckat på flera punkter, om man nu tror på nationalekonomisk teori vill säga. Här följer en skissartad beskrivning av varför, hämtad rakt ur läroboken:

Den grundläggande analysen av varför marknaden inte lyckas med hälso- och sjukvård kommer från Kenneth Arrow (Nobelpristagare i ekonomi 1972). Han menade att hälso- och sjukvård har fyra karakteristika som skiljer den från vanliga varor: interdependens, skalavkastning, restriktioner på utbudssidan och asymmetrisk information.

Interdependens: Arrow menade att folk bryr sig om andras hälsa. Vi mår helt enkelt bättre om vi vet att andra runt omkring oss inte lider. På nationalekonomiska kallas det för att sjukvård har positiva externaliteter: positiva effekter på andra, som inte kan täckas av priset den enskilde betalar. Därför bör hälso- och sjukvård subventioneras, precis som andra varor som medför positiva externaliteter.

Skalavkastning: På mindre orter skulle det lokala sjukhuset ha monopol om sjukvården helt lämnades till marknaden – det skulle bli för dyrt om flera aktörer måste skaffa sig nödvändig medicinsk utrustning, speciella lokaler etc om de ändå inte skulle användas till max. Men det finns också en annan sorts skalavkastning förknippad med sjukvård, som har att göra med att det ofta finns en lång lärprocess förknippad med medicinska ingrepp. Kirurger som gjort många operationer lyckas bättre än kirurger med låg erfarenhet. Med många aktörer på marknaden riskerar vissa läkare att inte få tillräckligt mycket erfarenhet (vilket dessutom skulle vara dolt för patienten).

Restriktioner på utbudssidan: I nästan alla länder har läkare monopol på att tillhandahålla sjukvård. Det krävs utbildning och ofta licens för att få göra en läkares arbete. Det gör att läkarkåren har ett kollektivt övertag – det skulle exempelvis vara lätt för dem att bilda en kartell och pressa upp priserna. Därför finns det skäl för staten att reglera läkarnas marknadsmakt.

Asymmetrisk information: det kanske vanligast angivna skälet till varför sjukvård inte kan lämnas till marknaden. Tar sig flera olika uttryck:

1. Om sjukvården tillhandahålls av marknaden men bekostas via privata försäkringar, så finns det tre parter i ”affären”: patienter, läkare och försäkringsbolag. Om patienterna har full försäkring och läkare inte har några incitament att hålla igen på kostnaderna, uppstår problem med sk moral hazard – behandling kommer att ges även när det inte är nödvändigt, vilket gör att kostnaderna skenar.

2. Patienter och läkare vet mer om sjukdomen än försäkringsbolaget, vilket kan leda till adverse selection (personer som har bra hälsa kommer att vara mindre intresserade av att teckna försäkring, medan personer med dålig hälsa kommer att vara mer intresserade av försäkring, vilket gör att premierna och risken inte kommer att stämma överens, dvs försäkringsbolagets ekonomi kommer inte att gå ihop) och cream-skimming (försäkringsbolag kommer att neka patienter med förväntat stora sjukvårdsbehov att teckna försäkring).

3. Läkare vet mer om medicin än vad patienterna gör, vilket gör det lätt för läkarna att övertyga patienterna om att köpa/ta emot mer behandling än vad de verkligen behöver. En annan konsekvens av att patienterna har mindre information än läkarna är att det är svårt för patienten att skilja på bra och dåliga läkare.

Arrows fyra karateristika brukar användas som skäl till varför sjukvården inte helt kan lämnas åt marknaden utan kräver offentliga regleringar och ingrepp. Om vi utgår från dessa fyra punkter är det också lätt att se Vårdval Stockholm har flera problem som hämtade rakt ur skolboken. Den fria etableringsrätten för vårdcentraler gör att skalavkastningen inte kan utnyttjas – det kommer att finnas fler lokaler, större overheadkostnader, mer utrustning mm, än vad som egentligen skulle behövas. Det innebär större kostnader för skattebetalarna.

Restriktionerna på utbudssidan och den asymmetriska informationen, i kombination med ett ersättningssystem som premierar besök hos läkaren (istället för t ex distriktssköterskan) och inte ger mer pengar för patienter som är mer sjuka, har inneburit en ökning av antalet patientbesök med 14 procent (kostnad för skattebetalarna: 115 miljoner kronor) samt envisa rykten om att vissa vårdcentraler försöker selektera bort multisjuka patienter. ”Men patienterna är nöjda”, säger en läkare i en läsvärd DN-artikel – det har ju blivit lättare att träffa en läkare även vid enklare besvär.

Och detta leder in på vad jag anser är ett femte skäl till varför vård inte är en vanlig vara: nämligen att det är nödvändigt att skilja på behov och efterfrågan. Göran Rosenberg har skrivit en mycket läsvärd artikel om detta. Jag citerar: ”Köerna kan bara avskaffas om tillgången på vård styrs av efterfrågan, men i ett offentligt och solidariskt finansierat vårdsystem är det inte efterfrågan som styr utan behovet. Behovet bestäms av medicinska bedömningar och prioriteringar inom ramen för vad den offentliga finansieringen tillåter, efterfrågan bestäms av vad kunden/patienten vill och kan betala för.

I ett efterfrågestyrt vårdsystem kan den som är rik efterfråga mer vård än den som är fattig, i ett behovsstyrt system gäller andra fördelningsprinciper. Den som pläderar för att efterfrågan i högre grad ska styra tillgången på vård pläderar i praktiken också för att den offentliga och solidariska finansieringen i högre grad ska ersättas av enskilda plånböcker och försäkringar.”

Filippa Reinfeldts Vårdval Stockholm vill tillmötesgå efterfrågan, inte behoven. Därför kompenseras inte för socioekonomiska faktorer, trots att sådana spelar erkänt stor roll för vårdbehovet. Därför har det blivit lättare att få träffa läkare bara man har lite hosta. Det skapar säkert nöjda patienter i det korta perspektivet. Men efterfrågan på vårdtjänster är i det närmaste oändlig – till skillnad från behoven. I längden blir det dyrt för skattebetalarna, och något som på sikt eroderar den gemensamma finansieringen.

Fint exempel på marknadsvulgarism kopplat till vårdvalet på SvD:s ledarsida.

DN1, DN2, SvD, Robert Noord, Johan Westerholm, Karl Henriksson, Rasmus, Ulrika Falk.

Andra bloggar om vårdval stockholm, hälsoval, nationalekonomi, marknadsmisslyckanden, public economics. Fler bloggar på Netroots. Rödgrönt. Intressant?

Hej, vem vill ha gratis skattepengar?

Idag skriver DN igen om de avknoppningar som den borgerliga majoriteten i Stockholms stad har genomfört. Idag handlar det om hur hemtjänsten i Rågsved och Hagsätra såldes till ett pris av 69 500 kronor, trots att marknadsvärdet enligt DN är minst 20 miljoner kronor. Det nya företaget, Vantörs hemtjänst AB, hade under sina första nio månader en omsättning på 25 miljoner och gjorde en vinst på ca 4 miljoner efter skatt.

Hur har då verksamheten kunnat göra så hög vinst på så kort tid? Betyder det att Vantörs hemtjänst är mycket mer effektiv än den kommunala? Är detta ett exempel på att privatisering i sig gör en verksamhet billigare?

I DN lyfter verksamhetscheferna själva fram att de slipper bidra till kommunens fasta kostnader för administration och löner. På så sätt sparar de in åtminstone en miljon. Men resten då? Tja, vi kan ju ta en titt på hur det gick för exakt samma verksamhet 2007, året innan själva avknoppningen:

(Källa här.) Vinsten var alltså 2,7 miljoner även i kommunal regi. Även som andel av omslutningen var resultatet mycket bra. Skillnaden var att på den tiden gick överskottet ovillkorligt tillbaka till verksamheten. Efter avknoppningen står det ägarna fritt att dela ut vinsten till sig själva, även om de inte gjort det ännu.

Det finns alltså inget som tyder på att privatiseringen i sig självt skulle ha gjort hemtjänsten i Rågsved och Hagsätra mer effektiv. Den gjorde redan strålande resultat, även i kommunal regi. Däremot står det klart att försäljningen skedde till ett extremt underpris, och att miljontals kronor i kommande vinster för Vantörs hemtjänst för alltid har gått förlorade för Stockholms skattebetalare.

Kammarrätten har slagit fast att avknoppningen av Vantörs hemtjänst var olaglig. Stockholms stad har överklagat beslutet till Regeringsrätten. Avgörandet där blir mycket viktigt, eftersom denna avknoppning bara är en av många som ägt rum under lång tid i olika borgerligt styrda kommuner.